(PDF) Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019...Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 4/49 Terug naar inhoudspagina Dagbehandeling Opname korter dan 24 uur. Dagbesteding (GGZ) - DOKUMEN.TIPS (2023)

Terug naar inhoudspagina

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019Geldend vanaf 1januari 2019

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 2/49 Terug naarinhoudspagina

Inhoudsopgave1 Begripsomschrijvingen . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Grondslag van deverzekering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 Vergoeding van zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 114 Premie . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Verplicht eigen risico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 146 Vrijwillig gekozen eigen risico . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Privacy . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 168 Verplichtingen . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Regres . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 1710 Fraude . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1711Onrechtmatige inschrijving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 1812 Premiebetaling en betalingsachterstand . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1813 Declaraties en schorsing .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1914Kennisgeving relevante gebeurtenissen . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 1915 Herziening van premie of voorwaarden . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 1916 Begin en einde van de verzekering .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017 Heroverweging enklacht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2118 Geneeskundige zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 22

18 .1 Audiologische zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 2218 .2 Buitenland . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2218 .3Dialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 2318 .4 Diëtetiek (voorlichting over voedingen eetgewoonten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 2318 .5 Eerstelijns verblijf (ELV) . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2318 .6Erfelijkheidsonderzoek en -advisering . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 2418 .7 Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 2518 .8 Farmaceutische zorg . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2518 .9Fysiotherapie en oefentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 2618 .10 Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 2718 .11 GGZ – Generalistische Basis GGZ . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 2818 .12 GGZ – GespecialiseerdeGGZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2918 .13 Huisarts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 3218 .14 Hulpmiddelenzorg . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 3218 .15 Logopedie . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3318.16 Mechanische beademing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 3318 .17 Medisch specialistische zorg (exclusiefGeestelijke gezondheidszorg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 3318 .18 Mondzorg . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3518 .19 Oncologische zorgbij kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3818 .20Orgaantransplantaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 3818 .21 Revalidatie . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3918 .22 Stoppen met roken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4018.23 Trombosedienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 4018 .24 Verloskundige zorg en kraamzorg . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 4118 .25 Verpleging en verzorging . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4218 .26 Voetzorgbij diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4518 .27 Ziekenvervoer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 4518 .28 Zintuiglijk gehandicapten zorg(ZG-zorg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

19 Uitsluitingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Clausule Terrorisme . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49Contactgegevens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 49

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 3/49 Terug naarinhoudspagina

1 . BegripsomschrijvingenApotheekOnder apotheek verstaan wij(internet)apotheken, apotheekketens, ziekenhuisapotheken,poliklinische apotheken of apotheekhoudende huisartsen.

ApotheekhoudendeDe apotheekhoudend huisarts of een gevestigdapotheker die staat ingeschreven in het register van gevestigdeapothekers, of een apotheker die zich in de apotheek laat bijstaandoor apothekers die in dit register staan ingeschreven. Onderapotheekhoudende verstaan wij ook de rechtspersoon die de zorg doetverlenen door apothekers die staan ingeschreven in voornoemdregister.

BedrijfsartsEen arts die optreedt namens de werkgever of dearbodienst waarbij de werkgever is aangesloten. De arts isingeschreven als bedrijfsarts in het register van de KoninklijkeNederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Ditregister is ingesteld door de Sociaal-Geneeskundige RegistratieCommissie (SGRC).

Behandelplan of zorgplanEen behandelplan of zorgplan bestaatonder andere uit een omschrijving van: • de voorgeschiedenis; • deklachten; • uitkomsten van onderzoeken die al zijn uitgevoerd; • de(vermoedelijke) diagnose; • de voorgestelde behandeling: doel,aard, frequentie en duur van de behandeling, door welkezorgverlener(s)

en met of zonder opname; • verwachte uitkomsten van debehandeling.

BekkentherapeutEen fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerdstaat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de WetBIG en die tevens als bekkentherapeut is geregistreerd in hetCentraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie (CKR) van het KoninklijkNederlands Genootschap voor Fysiotherapie of Stichting KeurmerkFysiotherapie.

Bijzondere tandheelkundeBijzondere tandheelkunde betrefttandheelkundige zorg aan bijzondere patiëntengroepen die door demoeilijkheidsgraad van de verrichtingen of bepaalde omstandighedenniet door de huistandarts kan worden verleend.Centrum voorbijzondere tandheelkundeEen universitair of daarmee gelijkgesteldcentrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzonderegevallen, waarbij een behandeling een benadering in teamverbanden/of bijzondere deskundigheid vereist.

Centrum voor erfelijkheidsadviesEen instelling die eenvergunning heeft op grond van de Wet op bijzondere medischeverrichtingen voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoeken erfelijkheidsadvisering.

ConsultatiebureauartsEen arts die is ingeschreven als JeugdartsKNMG in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten(RGS) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als artsMaatschappij en Gezondheid in het door de RegistratiecommissieGeneeskundig Specialisten (RGS) ingesteld Specialistenregister vande Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering derGeneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is in deJeugdgezondheidszorg.

ContracttariefHet tarief dat voor een bepaalde behandeling ofverstrekking door of namens ons is afgesproken met eenzorgverlener.

Crisiszorg GGZEen behandeling voor een patiënt die spoedeisendehulp nodig heeft. Deze zorg wordt verleend door een psychiatrischhulpverlener die werkt voor een regionale 24-uurs crisisdienst. Ookwel crisisbehandeling genoemd. Er is sprake van een crisissituatiewanneer spoedeisende hulp binnen 24 uur noodzakelijk is.Bijvoorbeeld in geval van dreigende suïcide.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 4/49 Terug naarinhoudspagina

DagbehandelingOpname korter dan 24 uur.

Dagbesteding (GGZ)Het bevorderen, behouden en compenseren van dezelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats inhet kader van de psychiatrische behandeling en is terug te vindenin het behandelplan van de patiënt. Onder dagbesteding wordt nietverstaan:• Een reguliere dagstructurering die in dewoon-/verblijfsituatie wordt geboden (waaronder ontbijt, lunch endiner); • Een welzijnsactiviteit, zoals uitstapjes, zang,bingo.

DBC Beroepentabel GGZDe beroepenstructuur in de GGZ uitgegevendoor de Nederlandse Zorgautoriteit waarin die beroepen zijnopgenomen die bevoegd en bekwaam zijn om een rol te vervullen in de(individuele diagnosegerichte) behandeling van cliënten in de GGZ.De beroepenstructuur onderscheidt zes beroepenclusters: de clustersmedische, psychotherapeutische, agogische, psycho-logische,vaktherapeutische en verpleegkundige beroepen.

DBC-Zorgproduct Een DBC-zorgproduct beschrijft het totaletraject van medisch specialistische zorg of gespecialiseerde GGZdoor middel van een prestatiecode, die is vastgesteld door deNederlandse Zorgautoriteit. In de DBC zijn de zorgvraag, hetzorgtype, de diagnose en de behandeling omschreven.Het DBC-trajectbegint op het moment dat jij je meldt met een zorgvraag (de DBCwordt geopend) en wordt afgesloten volgens de geldenderegelgeving.

DienstenstructuurEen rechtspersoonlijkheid bezittendorganisatorisch verband van huisartsen, als bedoeld in artikel 29cvan het Besluit uitbrei-ding en beperking werkingssfeer WetMarktordening Gezondheidszorg dat is opgericht om gedurende deavond, de nacht en het weekeinde huisartsenzorg te verlenen enbeschikt over een rechtsgeldig tarief.

DiëtistEen diëtist, die voldoet aan de eisen als vermeld in hetzogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist,mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

DSMDe Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM) is een classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen.Het biedt een geclusterde beschrijving van alle stoornissen opbasis van symptomen.

Dure geneesmiddelenDure geneesmiddelen zijn geneesmiddelen dieworden verstrekt door de instelling voor medisch specialistischezorg en die door de instelling kunnen worden gedeclareerd (indiendaar afspraken over zijn gemaakt) naast de DBC-zorgproducten diedoor een instelling voor medisch specialistische zorg wordengedeclareerd. Dit zijn de zogenaamde Add On genees-middelen.

Eerstelijns verblijfTijdelijk verblijf dat medisch noodzakelijkis in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen tebieden.

ErgotherapeutEen ergotherapeut, die voldoet aan de eisen alsvermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist,mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

EU– en EER–staatHieronder worden behalve Nederland de volgendelanden binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus(Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk,Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Kroatië, Letland,Litou-wen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië,Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk enZweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermeegelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij deOvereenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijnLiechtenstein, Noorwegen en IJsland.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 5/49 Terug naarinhoudspagina

Farmaceutische zorgDe terhandstelling van de bij of krachtenshet Besluit Zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen endieetpreparaten, en/of advies en begeleiding zoalsapotheekhoudenden die plegen te bieden ten behoeve vanmedicatiebeoordeling en verant-woord gebruik, één en ander metinachtneming van het door ons vastgestelde Reglement Farmaceutischezorg.

FraudeHet opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheidin geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers ofrechthebben-den en/of verduistering, bij de totstandkoming en/ofuitvoering van een overeenkomst van een (zorg)verzekering, gerichtop het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waaropgeen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrij-gen ondervalse voorwendsels.

FysiotherapeutEen fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerdstaat volgens de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de WetBIG en tevens geregistreerd staat in het CentraalKwaliteitsregister Fysiotherapie van het Koninklijk NederlandsGenootschap voor Fysiotherapie of Stichting Keurmerk Fysiotherapie.Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseurals bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG.

GeboortecentrumEen instelling voor eerstelijns verloskundigezorg (ook wel geboortehotel of bevalcentrum genoemd) gevestigd ineen ziekenhuis met acute verloskundige zorg in het zorgaanbod. Jekunt hier bevallen en eventueel verblijven gedurende dekraamperiode.

Gecontracteerde zorgDe zorg die wij op basis van deZorgverzekeringswet verplicht zijn op basis van een tussen ons eneen zorgverlener gesloten overeenkomst te verlenen dan wel tevergoeden.

Generalistische basis GGZDe (aanvullende) diagnostiek engeneralistische behandeling van lichte tot matig ernstige, nietcomplexe psychische proble-men of stabiele chronische psychischeproblematiek voor verzekerden vanaf 18 jaar.

Geriatrisch fysiotherapeutEen fysiotherapeut die als zodaniggeregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3van de Wet BIG en die tevens als geriatrisch fysiotherapeut isgeregistreerd in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie vanhet Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie ofStichting Keurmerk Fysiotherapie.

Gespecialiseerde GGZDiagnostiek en specialistische behandelingvan (zeer) complexe psychische aandoeningen voor verzekerden vanaf18 jaar.

Gezondheidszorgpsycholoog (GZ-psycholoog)Eengezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat volgens devoorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

GGZ-instellingEen instelling die geestelijke gezondheidszorg inverband met een psychische stoornis mag leveren, al dan nietgepaard gaande met verblijf. De zorginstelling moet zijn toegelatenvolgens de Wet toelating zorginstellingen. Op basis van hetKwa-liteitsstatuut van de zorgaanbieder wordt het onderscheidgemaakt tussen vrijgevestigde praktijken en instellingen.

HuidtherapeutEen huidtherapeut die geregistreerd staat volgensde voorwaarden als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG en hetdaarop gebaseerde Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebiedhuidtherapeut.

HuisartsEen arts die is ingeschreven als huisarts in het door deRegistratiecommissie Geneeskundig Specialisten ingesteld registervan erkende huisartsen van de Koninklijke NederlandscheMaatschappij tot Bevordering der Geneeskunst.

HulpmiddelenzorgDe voorziening in de behoefte aan bijministeriële regeling aangewezen hulpmiddelen, alsmedeverbandmiddelen, met inachtneming van het door ons vastgesteldeDitzo Reglement Hulpmiddelen 2019 inzake toestemmingsvereisten,gebruikstermijnen en volumevoorschriften.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 6/49 Terug naarinhoudspagina

In-vitrofertilisatiepogingZorg volgens dein-vitrofertilisatiemethode, inhoudende:• het door hormonalebehandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaamvan de vrouw;• de follikelpunctie;• de bevruchting van eicellen enhet kweken van embryo’s in het laboratorium;• het een of meer kerenimplanteren van een of twee embryo’s in de baarmoederholte teneindezwangerschap te doen

ontstaan.

Je/jij/jouDe verzekerde persoon, verzekeringnemer en/ofverzekerde. De naam van deze persoon staat vermeld op hetpolisblad.

JeugdartsEen arts die is ingeschreven als Jeugdarts KNMG in hetdoor de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS)ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als artsMaatschappij en Gezondheid in het door de RGS ingesteldSpecialisten register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappijtot bevordering der Geneeskunst en als zodanig werkzaam is in deJeugdgezondheidszorg.

KaakchirurgEen tandarts–specialist, die is ingeschreven in hetspecialistenregister van de Registratiecommissie TandheelkundigSpecialismen.

KetenzorgZorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grondvan de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde beleidsregelvoor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverleningchronische aandoeningen.

KinderfysiotherapeutEen fysiotherapeut, die als zodaniggeregistreerd staat volgens de voorwaarden, als bedoeld in artikel3 van de Wet BIG en die tevens als kinderfysiotherapeut isgeregistreerd in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie vanhet Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie ofStichting Keurmerk Fysiotherapie.

Klinisch psycholoogEen gezondheidszorgpsycholoog diegeregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel14 van de Wet BIG.

KraambureauEen instelling voor het verlenen van kraamzorg,volgens bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanigtoegelaten, alsmede de door ons als zodanig erkende instelling.Hieronder wordt tevens verstaan een kraamcentrum.

KraamhotelEen instelling voor verblijf met kraamzorg, volgensbij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig toegelaten,alsmede de door ons als zodanig erkende instelling.

KraamzorgDe zorg verleend door een aan het ziekenhuis,kraamcentrum of kraamhotel verbonden kraamverzorgster ofkraamverzorgende, die zorg verleent zoals kraamverzorgers dieplegen te bieden.

Laboratoriumonderzoek Onderzoek door een laboratorium, datvolgens bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig istoegelaten.

LogopedistEen logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeldin het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist,oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 7/49 Terug naarinhoudspagina

MachtigingDe schriftelijke verklaring die wij je geven na eenaanvraag voor zorg bij een zorgaanbieder. Uit de machtiging blijktdat: • de aangevraagde zorg valt onder de dekking van jezorgverzekering; • je redelijkerwijs op de zorg bent aangewezen; •je recht hebt op een (gedeeltelijke) vergoeding van die zorgvolgens de polisvoorwaarden.Bij de desbetreffende zorgsoort zijn despecifieke eisen hieromtrent opgenomen.

Manueel therapeutEen fysiotherapeut, die als zodaniggeregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3van de Wet BIG en die tevens als manueel therapeut is geregistreerdin het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie van het KoninklijkNederlands Genootschap voor Fysiotherapie of Stichting KeurmerkFysiotherapie.

Maximaal tariefHet gemiddelde tarief dat wij voor je behandelinghebben afgesproken met onze gecontracteerde zorgverleners.

Medisch adviseurEen arts die ingeschreven is als arts Beleid enAdvies in het door de Registratiecommissie GeneeskundigSpecialisten (RGS) ingesteld Profielregister of die ingeschreven isals arts Maatschappij en Gezondheid in het door de RGS ingesteldSpecialis-tenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappijtot bevordering der Geneeskunst en als zodanig werkzaam is bij eenzorgverzekeraar.

Medisch seksuoloogEen medisch seksuoloog, is een gekwalificeerdearts medisch seksuoloog die voldoet aan voorwaarden van de Fellowsof the European Committee of Sexual Medicine.

Medisch specialistEen arts, die is ingeschreven als medischspecialist in het door de Registratiecommissie GeneeskundigSpecialisten ingesteld Specialistenregister van de KoninklijkeNederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.

Model KwaliteitsstatuutHet Model Kwaliteitsstatuut is eenveldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in hetopenbaar register voor kwaliteitsstandaarden, meetinstrumenten eninformatiestandaarden van het Zorginstituut Nederland en geldt vooralle GGZ-aanbieders.

MondhygiënistEen mondhygiënist die voldoet aan de eisen alsvermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist,mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. Houdt zich bezig metregulering, toezicht en uitvoering van de zorg.

OedeemtherapeutEen fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerdstaat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de WetBIG en die tevens is ingeschreven als oedeemtherapeut in hetCentraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie van het KoninklijkNederlands Genootschap voor Fysiotherapie of Stichting KeurmerkFysiotherapie.

Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut MensendieckEenoefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die voldoet aan deeisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut,logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist enpodotherapeut.

OmzetplafondOm de zorgkosten te beheersen en daarmee de premielaag te houden, hanteren wij bij sommige gecontracteerdezorg-aanbieders een omzetplafond. Dit betekent dat wij met dezezorgverleners een maximumbedrag hebben afgesproken dat in eenkalenderjaar gedeclareerd mag worden.

OpnameOpname van 24 uur of langer in een ziekenhuis ofrevalidatie-instelling, als en zolang op medische grondenverpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuisof revalidatie-instelling kunnen worden geboden, terwijlonafgebroken behandeling door een medisch specialist noodzakelijkmoet zijn.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 8/49 Terug naarinhoudspagina

OrthodontistEen tandarts-specialist, die is ingeschreven in hetspecialistenregister van de Registratiecommissie TandheelkundigSpecialismen.

OrthoptistEen orthoptist, die voldoet aan de eisen als vermeldin het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist,oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

PedicureEen pedicure die met de aantekening voor diabetes- ofmedisch pedicure geregistreerd staat in het KwaliteitsRegister voorPedicures.

Physician assistantEen medisch professional op HBO-niveau,geregistreerd volgens de Wet BIG met specialisatie physicianassistant. De physician assistant is zelfstandig bevoegd tot hetverrichten van bepaalde handelingen, zoals endoscopieën,katheterisaties, het geven van injecties en het voorschrijven vanreceptgeneesmiddelen. De physician assistant kan tevens werken inopdracht van of onder supervisie van een medisch specialist ofhuisarts.

Podotherapeut Een podotherapeut, die voldoet aan de eisen alsvermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist,mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Privacyverklaring GGZMet dit document kunnen cliënten in deGeestelijke Gezondheidszorg (GGZ) voorkomen dat een zorgverzekeraardiagnose-informatie, dan wel tot de diagnose herleidbare gegevens,inzichtelijk krijgt.

PrivékliniekEen behandelcentrum in Nederland of het buitenlandzonder WTZi-toelating.

PsychiaterEen arts die is ingeschreven als psychiater in hetdoor de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten ingesteldeSpeci-alistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappijtot bevordering der Geneeskunst.

PsychotherapeutEen psychotherapeut die geregistreerd staatvolgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

RevalidatieOnderzoek, advisering en behandeling van medischspecialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke enrevali-datie-technische aard. Deze zorg wordt verleend door eenmultidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van eenmedisch specialist, verbonden aan een revalidatie-instelling, datals zodanig volgens de bij of krachtens de wet gestelde regels istoegelaten.

Revalidatie-instellingEen instelling die revalidatie magleveren, al dan niet gepaard gaande met verblijf. Dezezorginstelling moet zijn toegelaten volgens de Wet toelatingzorginstellingen.

Second opinionHet vragen van een beoordeling van een door eenarts gestelde diagnose/voorgestelde behandeling aan een tweede,onafhankelijke arts die werkzaam is op hetzelfdespecialisme/vakgebied als de eerste geconsulteerde arts.

SOS InternationalSOS International biedt 24/7 hulp aan reizigersbij ziekte of een ongeval in het buitenland. Je kunt onlinemedische reishulp vragen via www.smartmelden.nl. Er wordt danbinnen 15 minuten contact met je opgenomen.

Specialist ouderengeneeskundeEen arts die is ingeschreven alsspecialist ouderengeneeskunde in het door de RegistratiecommissieGeneeskundig Specia-listen ingesteld register van erkendespecialisten ouderengeneeskunde van de Koninklijke NederlandscheMaatschappij tot Bevordering der Geneeskunst.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 9/49 Terug naarinhoudspagina

Spoedeisende zorgZorg die vooraf niet kan worden voorzien en hetgevolg is van acute ziekte of ongeval waarbij direct medischnoodzakelijke hulp nodig is die redelijkerwijs niet kan wordenuitgesteld tot bijvoorbeeld na terugkeer in Nederland.

SportartsEen sportarts die als zodanig geregistreerd staatvolgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 Wet BIG.

TandartsEen tandarts, die als zodanig geregistreerd staatvolgens de voorwaarden in artikel 3 van de wet BIG.

TandprotheticusEen tandprotheticus, die is opgeleid volgens het“Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebiedtandprotheticus”.

V&VNVerpleegkundigen en Verzorgenden Nederland,beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden.

VerdragslandEen land niet behorende tot de Europese Unie ofEER-lidstaten of Zwitserland, waarmee Nederland een verdrag oversociale zekerheid heeft gesloten en waarin een regeling voor deverlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder worden devolgende landen verstaan: Australië (alleen tijdelijk verblijf),Bosnië-Herzegovina, Kaapverdië, Macedonië, Marokko,Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije.

VerloskundigeEen verloskundige, die als zodanig geregistreerdstaat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de WetBIG.

Verpleegkundig specialist GGZEen verpleegkundig specialist GGZdie in een van de vijf wettelijke registers van verpleegkundigenals zodanig geregis-treerd staat volgens artikel 14 Wet BIG.

VerpleegkundigeEen verpleegkundige, die als zodaniggeregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3van de Wet BIG.

Verpleegkundige (hbo niveau)Een verpleegkundige ofverpleegkundig specialist die hiertoe een opleiding heeft afgerondop hbo niveau, NLQF opleidingsprofiel Bachelor of Nursing niveau 5of 6 (art.3.1, art 14 wet BIG / NLQF versie 4.0).

Verwijsbrief/verwijzingHet advies van een zorgverlener ofzorginstelling aan een verzekerde om zich onder behandeling testellen van of een behandeling voort te zetten bij een anderezorgverlener of zorginstelling. Een verwijzing moet voorafgaand aande behandeling worden afgegeven. Op een verwijsbrief staanminimaal: NAW-gegevens en geboortedatum verzekerde, naam, functie,AGB-code en stempel van de praktijk en/of handtekening van deverwijzer, datum afgifte, reden van verwijzing en eventuele overigerelevante gegevens. Een verwijsbrief is tot 1 jaar na afgiftegeldig en moet voldoen aan landelijke wet- en regelgeving.

VerzekerdeEen ieder die als zodanig op de zorgpolis, hetpolisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld.

VerzekeringnemerDegene die de verzekeringsovereenkomst met onsis aangegaan.

WachtlijstbemiddelingAls de zorginstelling langere wachttijdenheeft dan landelijk is afgesproken, kun je contact met ons opnemenvoor hulp bij wachtlijstbemiddeling. Verwijzing vindt altijd plaatsnaar een andere zorginstelling.

Wet BIGWet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 10/49 Terug naarinhoudspagina

WijkverpleegkundigeEen hbo-verpleegkundige die zorg indiceert enzorg kan leveren in de woonsituatie en directe leefsituatie (wijk,buurt) van de cliënt. De wijkverpleegkundige is de schakel in dewijk, is vrij toegankelijk en opereert onafhankelijk.

Wij/onsASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V.

WlzWet langdurige zorg.

WmoWet maatschappelijke ondersteuning.

WTZiWet toelating zorginstellingen.

Zelfstandig behandelcentrum (ZBC)Een centrum voor medischspecialistische zorg (onderzoek en behandeling), zoals bedoeld inde Wet toelating zorginstellingen of met een Wlz-toelating.

ZiekenhuisEen instelling voor verpleging, onderzoek enbehandeling van zieken, zoals bedoeld in de Wet toelatingzorginstellingen.

Zintuigelijk gehandicaptenzorgZintuiglijk gehandicaptenzorgomvat multidisciplinaire zorg in verband met een visuele beperking,een auditieve beperking, of een communicatieve beperking als gevolgvan een taalontwikkelingsstoornis, gericht op het leren omgaan met,het opheffen of het compenseren van de beperking, met als doel jezo zelfstandig mogelijk te kunnen laten functioneren.

ZorgverzekeraarASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V.

Zvw-pgbPersoonsgebonden budget volgens deZorgverzekeringswet.

ZZP GGZ–zorgproduct (ZZP GGZ) Een ZZP GGZ is een volledig pakketvan intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dataansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die depatiënt nodig heeft (na 365 dagen opname in een instelling). EenZZP GGZ bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (eenpatiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofielbeschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Hetbetreft de volgende prestaties: ZZP’s GGZ B3 t/m B7 inclusief enexclusief dagbesteding, ZZP GGZ B VMR inclusief en exclusiefdagbesteding en ZZP GGZ Klinische Intensieve Behandeling (KIB).Vergoeding geldt alleen voor instellingen die specifiek voor dezeproducten zijn gecontracteerd.

Artikel 2 Grondslag van de verzekeringDeze basisverzekering kanworden afgesloten door of voor: • elke verzekeringsplichtige inNederland; • in het buitenland woonachtigeverzekeringsplichtigen.

Deze verzekeringsovereenkomst betreft een Combinatieverzekeringen is gebaseerd op:• de Zorgverzekeringswet met toelichtingen;• hetBesluit zorgverzekering met toelichtingen;• Regelingzorgverzekering met toelichtingen;• het door de verzekeringnemeringevulde aanvraagformulier.

De verzekeringsovereenkomst is vastgelegd op het polisblad. Ditpolisblad ontvangt de verzekeringnemer jaarlijks van ons. Jeontvangt een zorgpas van ons. Het polisblad of de zorgpas moet jeaan de zorgverlener tonen bij het inroepen van zorg.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 11/49 Terug naarinhoudspagina

Daarna heb je recht op vergoeding van zorg volgens deZorgverzekeringswet. De kosten van zorg kun jij of de zorgverlenerbij ons declareren. Wij vergoeden de kosten volgens de richtlijnenzoals hieron-der beschreven in Artikel 3. Het eigen risico eneventuele wettelijke eigen bijdragen komen voor je eigenrekening.

In deze polisvoorwaarden staat op welke dekking je recht hebt.De inhoud van de basisverzekering wordt bepaald door de overheid.In deze wet- en regelgeving staat onder andere dat je recht op zorgnaar inhoud en omvang wordt bepaald door de stand van de wetenschapen praktijk. Als zo’n maatstaf ontbreekt, geldt wat in hetbetrokken vakgebied geldt als verant-woorde en adequate zorg endiensten. Je hebt alleen recht op vergoeding van zorg als je daaropnaar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen.

Wij kunnen geen basisverzekering met je afsluiten als het doorjou verstrekte adres niet in de basisregistratie personen voorkomt,of afwijkt van het adres waaronder je in deze registratie alsingezetene staat ingeschreven. Deze regel is niet van toepassingals:• je een verklaring van de werkgever of een salarisafschrifthebt overgelegd, waaruit blijkt dat de te verzekeren persoon in

Nederland of op het continentaal plat (zie artikel 1.1.1 van deWlz) werkt en loonbelasting betaalt. Uit de verklaring of hetsalarisafschrift moet blijken wanneer de te verzekeren persoon indienst is getreden en mag niet ouder zijn dan één maand;

• je een verklaring van de Sociale Verzekeringsbank hebtovergelegd waaruit blijkt dat de te verzekeren persoon verzekerd isingevolge de Wlz; of

• je van de afwijking in het adres bij de basisregistratieredelijkerwijs geen verwijt kan worden gemaakt.

Artikel 3 Vergoeding van zorgBegin en einde van de vergoeding Omte bepalen of je recht hebt op de vergoeding van zorg, is debehandeldatum bepalend en/of de leveringsdatum zoals die op de notastaat. Het is dus niet de datum waarop de nota is uitgeschreven diebepalend is. Wordt een behandeling gedeclareerd in de vorm van eendiagnose-behandelcombinatie (DBC)? Dan is het startmoment van debehandeling bepalend voor het recht op vergoeding van zorg. Op hetstartmoment moet je bij ons verzekerd zijn om zorg vergoed tekrijgen.

Vrije keuze van zorgverlenerMet deze basisverzekering heb jerecht op de vergoeding van kosten voor zorg. Daarbij ben jevolledig vrij in de keuze van zorgverlener. Je kunt hierbij gebruikmaken van:• zorg verleend door een zorgverlener die eenovereenkomst met ons heeft (gecontracteerde zorg);• zorg verleenddoor een zorgverlener die geen overeenkomst met ons heeft (niet-gecontracteerde zorg).

Vergoeding bij gecontracteerde zorgAls je kiest voor zorg bijeen gecontracteerde zorgverlener, vergoeden wij je kosten volgensde tarieven die wij hebben afgesproken met deze zorgverlener. Wijbetalen de zorgverlener rechtstreeks en je ontvangt geen nota. Eeneventuele wettelijke eigen bijdrage betaal je meestal apart aan dezorgverlener. Is dat niet het geval, dan incasseren wij dit bij je.Naast afspraken over de tarieven en de wijze van declareren, leggenwij in het contract met de zorgverlener ook afspraken vast over dekwaliteit en de doelmatigheid van zorg en de voorwaarden waaronderde zorg mag worden verleend.

Gecontracteerde zorgverleners kun je vinden opwww.ditzo.nl/zorgverzekering onder ‘zorgzoeker’.

Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgWettelijkmaximumtariefAls je naar een zorgverlener binnen Nederland gaatwaarmee wij geen of beperkt een contract hebben afgesloten en ergeldt een wettelijk maximumtarief, dan betalen wij je behandeling100% tot het maximaal wettelijk maximum tarief. Uitzonderingenhierop zijn:• dure geneesmiddelen;• eerstelijnsverblijf;•kraamzorg;• logopedie;• zelfstandige revalidatiecentra;

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 12/49 Terug naarinhoudspagina

Voor deze vijf uitzonderingen geldt dat wij jebehandeling/geneesmiddel betalen tot het door ons bepaalde maximaletarief. Hieronder verstaan wij het gemiddelde tarief dat wij voorje behandeling/geneesmiddel hebben afgesproken met onzegecontracteerde zorgverleners. Dit betekent in veel gevallen 100%vergoeding maar het kan betekenen dat je een gedeelte van dedeclaratie zelf betaalt.

• GGZ (specialistisch en basis);Hiervoor geldt dat wij jebehandeling betalen tot het door ons bepaalde maximale GGZ-tarief.Dit tarief is in lijn met de contracttarieven zoals afgesproken metvergelijkbare zorgaanbieders.

• verloskundige zorg;Hiervoor geldt dat wij je behandelingbetalen tot het door ons bepaalde maximale verloskunde-tarief.

• verpleging en verzorging;Hiervoor geldt dat wij je behandelingbetalen tot het door ons bepaalde maximale V&V-tarief.

Onze maximale tarieven kun je vinden opwww.ditzo.nl/zorgverzekering onder ‘vastgestelde maximaletarieven’.

Vrije tarievenAls je naar een zorgverlener gaat waarmee wij geenof beperkt een contract hebben afgesloten en er geldt geenwettelijk maximumtarief, dan betalen wij jebehandeling/geneesmiddel tot het door ons bepaalde maximale tarief.Hieronder verstaan wij het gemiddelde tarief dat wij voor jebehandeling hebben afgesproken met onze gecontracteerdezorgverle-ners. Dit betekent in veel gevallen 100% vergoeding maarhet kan betekenen dat je een gedeelte van de nota zelf betaalt.

Onze maximale tarieven kun je vinden opwww.ditzo.nl/zorgverzekering onder ‘vastgestelde maximaletarieven’.

Voor verpleging en verzorging in de vorm van een Zvw-pgb geldende maximale tarieven die vermeld staan in het Ditzo ReglementZvw-pgb 2019.

Het Ditzo Reglement Zvw-pgb 2019 kun je vinden opwww.ditzo.nl/zorgverzekering.

Extra voorwaarden bij niet-gecontracteerde zorg Wij behandelenalleen originele nota’s. Wij kunnen de nota alleen verwerken alshierop alle relevante gegevens vermeld staan. Deze worden bepaalddoor de NZa en benoemd in de nu geldende beleidsregels. Deze zijnte vinden op https://puc.overheid.nl/nza.

Uit de nota moeten wij duidelijk kunnen opmaken welk bedrag wijmoeten betalen. Als je de nota zelf hebt ontvangen van dezorgverlener, ben je verantwoordelijk voor een tijdige betaling vande nota aan de zorgverlener.

Je kan je recht op vergoeding alleen overdragen aan eenniet-gecontracteerde zorgaanbieder als jij of deze zorgaanbiedergebruikt maakt van een akte van cessie die voldoet aan onze regelsdie te vinden zijn op www.ditzo.nl/zorgverzekering/reglementen.

Spoedeisende zorg (ook in het buitenland) Gaat het omspoedeisende zorg dan handelen wij alsof je toestemming van onshebt gekregen voor de zorg, ook al heb je deze (uiteraard) nietvooraf bij ons aangevraagd. Je moet ons wel zo snel mogelijk op dehoogte stellen van deze zorg. Bij spoedeisende zorg in hetbuitenland doe je dat via SOS International. Bij spoedeisende zorgis geen verwijzing vereist.

Cruciale zorg gegarandeerdDoor financiële afspraken die wijmaken met zorginstellingen kan het voorkomen dat sommigezorginstellingen tijdens het jaar hun omzetplafond bereiken. In diegevallen is de cruciale zorg voor je gegarandeerd (dit wil zeggenambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde en crisiszorgGGZ) maar meestal ook zorg als je al bij die zorginstelling inbehande-ling bent. Als de zorginstelling langere wachttijden heeftdan landelijk is afgesproken, kun je contact met ons opnemen. Wijkunnen je helpen met wachtlijstbemiddeling. Verwijzing vindt altijdplaats naar een andere zorginstelling.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 13/49 Terug naarinhoudspagina

Te veel betaaldHet komt soms voor dat wij aan de zorgverlener ofzorginstelling meer betalen dan waarop je volgens deverzekerings-overeenkomst recht hebt. Jij (verzekeringnemer) moetdan geld aan ons terugbetalen. Dit innen wij via automatischeincasso. Doordat je deze verzekering met ons bent aangegaan, wordje (verzekeringnemer) namelijk geacht ons hiervoor een machtigingte hebben verleend.

Vergoeding van andere zorg dan in de polis omschrevenWijvergoeden ook vormen van zorg die niet worden genoemd in dezepolis. Bij deze zorg moet vaststaan dat er een ver-gelijkbaarresultaat wordt bereikt. Je hebt vooraf onze toestemming nodig. Devorm van zorg mag niet volgens de wet zijn uitgesloten vanvergoeding.

MachtigingenbeleidVoor een aantal vergoedingen geldt er eenmachtigingenbeleid. Dat betekent dat je voorafgaand aan debehandeling een aanvraag bij ons in moet dienen om toestemming tekrijgen. Als wij de gevraagde toestemming verlenen, krijg jehiervoor een schriftelijke machtiging. Hiervan is sprake bij:•eerstelijns verblijf na drie maanden opname (artikel 18.5);•bepaalde geneesmiddelen (artikel 18.8);• niet-gecontracteerdegespecialiseerde GGZ-behandeling door een GGZ-instelling (artikel18.12);• niet-gecontracteerde hulpmiddelen (artikel 18.14) en bijbepaalde gecontracteerde hulpmiddelen

(Reglement Hulpmiddelen Restitutie 2019);• behandeling vanplastisch chirurgische aard (artikel 18.17); • bepaaldekaakchirurgische behandelingen (artikel 18.18) zie hiervoor delimitatieve lijst machtigingen kaakchirurgie;• kaakoverzichtsfoto’s(code X21) bij verzekerden tot 18 jaar (artikel 18.18);•niet-gecontracteerde ZBC’s bij revalidatie (artikel 18.21);•niet-gecontracteerde verpleging en verzorging (artikel 18.25);•verblijf bij Zintuiglijk gehandicaptenzorg (artikel 18.28).

In de machtiging vermelden wij de periode waarover deze geldigis. Als in de machtiging een periode is vermeld die de looptijd vande verzekering overschrijdt, dan neemt je nieuwe zorgverzekeraar demachtiging over.

Meer informatie over de achtergrond van dit beleid en delimitatieve lijst machtigingen kaakchirurgie kun je vinden opwww.ditzo.nl/zorgverzekering/reglementen.

Opname in een andere ligklasseAls je wordt opgenomen in eenziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum in een andere klasse danwaarvoor je verzekerd bent, krijg je vergoeding op basis van delaagste ligklasse.

Vergoeding DBC-zorgproduct Voor de vergoeding van zorg waarbijsprake is van een DBC-zorgproduct, wordt het DBC-zorgproducttoegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. Dat betekent datde kosten over de DBC geopend in 2018 worden vergoed door de ‘oude’verzekeraar, als je in 2019 bent overgestapt.

Voorbeeld:Als je in 2018 voor het eerst met de specialistcontact hebt gehad, de specialist een DBC-zorgproduct opent en debehan-deling of operatie wordt uitgevoerd of voortduurt in 2019.Dan gelden de vergoedingsvoorwaarden en het verplicht en eventueelvrijwillig eigen risico van 2018. Als de specialist een nieuwevervolg DBC-zorgproduct opent in 2019, gelden voor hetvervolg-zorgproduct de vergoedingsvoorwaarden en het verplicht eneventueel vrijwillig eigen risico van 2019.

BuitenlandVoor zorgkosten die je in het buitenland maakt geldenandere vergoedingsregels. Die kun je vinden in artikel 18.2Buitenland.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 14/49 Terug naarinhoudspagina

Artikel 4 PremieJe bent als verzekeringnemer premie verschuldigdvoor je basisverzekering.

Voor een verzekerde die 18 jaar wordt, betaal je pas premievanaf de 1e van de maand na zijn of haar verjaardag.

De premie berekenen wij door de premiegrondslag te verminderenmet een eventuele korting voor een vrijwillig gekozen eigenrisico.

Artikel 5 Verplicht eigen risicoHoogte verplicht eigen risicoAls je 18 jaar of ouder bent, heb je een verplicht eigen risico van€ 385 per kalenderjaar. De kosten van zorg blijven tot dit bedragvoor je eigen rekening.

Wanneer is het verplichte eigen risico van toepassingHetverplichte eigen risico is van toepassing op alle zorgvormen indeze polisvoorwaarden behalve voor:• de kosten van huisartsenzorg.Geneesmiddelen voorgeschreven door de huisarts enlaboratoriumonderzoek dat

samenhangt met huisartsenzorg vallen wel onder je eigen risico;•de kosten van gecombineerde leefstijlinterventie (artikel 18.10);•de kosten van verloskundige zorg en kraamzorg (artikel 18.24);• dekosten van verpleging en verzorging (artikel 18.25);• de kosten vanvoetzorg bij diabetes (artikel 18.26);• de kosten van nacontrolesvan de donor. De nacontroles na 13 weken en een half jaar komen tenlaste van de

zorgverzekering van de donor;• de kosten van het vervoer van dedonor als de donor deze vergoed krijgt via de eigenbasisverzekering;• de kosten van ketenzorg bij diabetes, vasculairrisicomanagement en COPD;• medicatiebeoordeling bij chronisch UR(uitsluitend recept) geneesmiddel(en)gebruik;• hulpmiddelen inbruikleen of huur op basis van bruikleen;• eigen bijdragen (behalvevoor geneesmiddelen) of eigen betalingen;• stoppen-met-rokenbegeleidingsprogramma’s uitgevoerd door de huisarts.

Alleen de kosten die wij op deze basisverzekering vergoedentellen mee voor het volmaken van het verplichte eigen risico.Bedragen die voor je eigen rekening komen tellen dus niet mee.Wijverrekenen zorgkosten eerst met je verplichte eigen risico endaarna met je eventueel vrijwillig gekozen eigen risico.Als wij jezorgkosten rechtstreeks aan een zorgverlener vergoeden brengen wijhet te betalen bedrag aan eigen risico apart bij je inrekening.

Berekening verplicht eigen risico bij tussentijdse wijzigingAlsde basisverzekering niet start of eindigt op 1 januari, berekenenwij het verplichte eigen risico als volgt: aantal dagen dat debasisverzekering looptVerplicht eigen risico x---------------------------------------------------------- aantaldagen in het betreffende kalenderjaar

DBC-zorgproduct (Diagnose Behandel Combinatie-zorgproduct)Voorde berekening van het verplichte eigen risico wordt hetDBC-zorgproduct toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend.Dat betekent dat het eigen risico over 2018 in rekening wordtgebracht door de ‘oude’ verzekeraar, als je in 2019 bentovergestapt.

Voorbeeld:Als je in 2018 voor het eerst met de specialistcontact hebt gehad, de specialist een DBC-zorgproduct opent en debehan-deling of operatie wordt uitgevoerd of voortduurt in 2019.Dan gelden de vergoedingsvoorwaarden en het verplicht en eventueelvrijwillig eigen risico van 2018. Als de specialist een nieuwevervolg DBC-zorgproduct opent in 2019, gelden voor hetvervolg-zorgproduct de vergoedingsvoorwaarden en het verplicht eneventueel vrijwillig eigen risico van 2019.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 15/49 Terug naarinhoudspagina

Artikel 6 Vrijwillig gekozen eigen risicoHoogte vrijwillig eigenrisico Het vrijwillig gekozen eigen risico is standaard € 0,-.Alsje achttien jaar of ouder bent kun je eventueel kiezen voor eenvrijwillig eigen risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of €500,- per kalenderjaar. Je krijgt hiervoor een korting op jepremie. Deze korting vermelden wij op je polisblad.

Wanneer is het vrijwillig eigen risico van toepassingHetvrijwillig gekozen eigen risico is van toepassing op allezorgvormen in deze polisvoorwaarden behalve voor:• de kosten vanhuisartsenzorg. Geneesmiddelen voorgeschreven door de huisarts enlaboratoriumonderzoek dat

samenhangt met huisartsenzorg vallen wel onder je eigen risico;•de kosten van gecombineerde leefstijlinterventie (artikel 18.10);•de kosten van verloskundige zorg en kraamzorg (artikel 18.24);• dekosten van verpleging en verzorging (artikel 18.25);• de kosten vanvoetzorg bij diabetes (artikel 18.26);• de kosten van nacontrolesvan de donor. De nacontroles na 13 weken en een half jaar komen tenlaste van de

zorgverzekering van de donor;• de kosten van het vervoer van dedonor als de donor deze vergoed krijgt via de eigenbasisverzekering;• de kosten van ketenzorg bij diabetes, vasculairrisicomanagement en COPD;• medicatiebeoordeling bij chronisch UR(uitsluitend recept) geneesmiddel(en)gebruik;• hulpmiddelen inbruikleen of huur op basis van bruikleen;• eigen bijdragen (behalvevoor geneesmiddelen) of eigen betalingen;• stoppen-met-rokenbegeleidingsprogramma’s uitgevoerd door de huisarts.

Wij verrekenen zorgkosten eerst met je verplichte eigen risicoen daarna met je eventueel vrijwillig gekozen eigen risico.Als wijje zorgkosten rechtstreeks aan een zorgverlener vergoeden brengenwij het verschuldigde bedrag aan eigen risico apart bij je inrekening.

Berekening vrijwillig eigen risico bij tussentijdse wijzigingAlsde basisverzekering niet start of eindigt op 1 januari, berekenenwij het vrijwillige eigen risico als volgt: aantal dagen dat debasisverzekering looptVrijwillig eigen risico x---------------------------------------------------------- aantaldagen in het betreffende kalenderjaar

Als de basisverzekering niet op 1 januari ingaat en je directvoorafgaand hieraan al een basisverzekering bij ons had geslotenmet een ander vrijwillig eigen risico, dan wordt het totalevrijwillig eigen risico als volgt berekend: • het bedrag aanvrijwillig eigen risico x aantal dagen dat het vrijwillig eigenrisico van toepassing is voor de eerste

periode en voor de periode nadat het vrijwillig eigen risico isgewijzigd;• deze bedragen tellen we bij elkaar op en delen we doorhet aantal dagen in het kalenderjaar; • de uitkomst ronden we af ophele euro’s.

DBC-zorgproduct (Diagnose Behandel Combinatie-zorgproduct)Voorde berekening van het vrijwillige eigen risico wordt hetDBC-zorgproduct toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend.Dat betekent dat het eigen risico over 2018 in rekening wordtgebracht door de ‘oude’ verzekeraar, als je in 2019 bentovergestapt.

Voorbeeld:Als je in 2018 voor het eerst met de specialistcontact hebt gehad, de specialist een DBC-zorgproduct opent en debehan-deling of operatie wordt uitgevoerd of voortduurt in 2019.Dan gelden de vergoedingsvoorwaarden en het verplicht en eventueelvrijwillig eigen risico van 2018. Als de specialist een nieuwevervolg DBC-zorgproduct opent in 2019, gelden voor hetvervolg-zorgproduct de vergoedingsvoorwaarden en het verplicht eneventueel vrijwillig eigen risico van 2019.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 16/49 Terug naarinhoudspagina

Artikel 7 PrivacyRegistratie van de persoonsgegevensAls je eenverzekering of financiële dienst bij ons aanvraagt, vragen wij jeom persoonsgegevens. Deze gebruiken wij: • om overeenkomsten aan tegaan en uit te voeren; • om je te informeren over relevanteproducten en deze bij je aan te bieden; • om de veiligheid enintegriteit van de financiële sector te waarborgen; • voorstatistische analyse; • voor relatiebeheer; • om te voldoen aanwettelijke verplichtingen.

De bescherming van je persoonsgegevens en in het bijzonder jemedische gegevens vinden wij heel belangrijk. We gaan hier dan ookuiterst zorgvuldig mee om. Als wij je persoonsgegevens gebruiken,moeten wij ons houden aan de strenge wettelijke regels en de‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars’.

Meer informatie hierover kun je vinden in de privacyverklaringop www.asrnederland.nl/privacyverklaring.

Om een verantwoord acceptatiebeleid te kunnen voeren, mogen wijje gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem(CIS) in Den Haag. Deelnemers van de Stichting CIS kunnen ookonderling gegevens uitwisselen. Het doel hiervan is risico’s tebeheersen en fraude tegen te gaan. Voor alleinformatie-uitwisseling via Stichting CIS geldt hetprivacyreglement van CIS.

Meer informatie kun je vinden op www.stichtingcis.nl.

BurgerservicenummerWij zijn wettelijk verplicht jeburgerservicenummer (BSN) in onze administratie op te nemen. Jezorgverlener of zorginstelling is wettelijk verplicht je BSN tegebruiken bij elke vorm van communicatie. Ook anderedienstverleners die zorg bieden in het kader van deZorgverzekeringswet, moeten dit doen. Ook wij gebruiken je BSN, alswij communiceren met deze partijen.

KennisgevingAls wij je (verzekeringnemer) een bericht sturen aanje laatst bekende adres, of aan het adres van degene door wiensbemiddeling de verzekering loopt, dan mogen wij ervan uit gaan datdit bericht je (verzekeringnemer) heeft bereikt.

Artikel 8 VerplichtingenAls verzekerde of verzekeringnemer benje verplicht:• je te legitimeren met een rijbewijs, paspoort ofNederlandse identiteitskaart bij het inroepen van zorg in eenziekenhuis

of polikliniek;• de behandelend arts of medisch specialist tevragen de reden van opname aan onze medisch adviseur te latenweten,

als deze hierom vraagt;• ons alle medewerking te verlenen bijhet verkrijgen van informatie die wij nodig hebben, metinachtneming van privacy

wet- en regelgeving;• ons binnen 30 dagen te melden dat jegedetineerd bent. De beëindiging van je detentie dien je ook binnen30 dagen

aan ons te melden; • originele nota’s binnen drie jaren gerekendvanaf de datum van behandeling bij ons in te dienen. Uit de nota’smoeten

wij op kunnen maken of je recht hebt op vergoeding en tot welkbedrag. Computernota’s dienen door de zorgverlener gewaarmerkt tezijn. Een betalingsoverzicht, offerte, orderbevestiging, bewijs vanaanbetaling of voorschotnota gelden niet als nota.

Als je onze belangen schaadt door het niet nakomen van deverplichtingen vervalt je recht op vergoeding en kunnen wij dekosten bij je terugvorderen.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 17/49 Terug naarinhoudspagina

Artikel 9 RegresAls verzekeringnemer of verzekerde ben jeverplicht:• ons inlichtingen te verschaffen en medewerking teverlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde;•contact met ons op te nemen voordat je met een derde, of degene dievoor of namens de derde optreedt - daaronder

begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling tetreffen met betrekking tot de door hem geleden schade.

Je mag nooit zonder onze schriftelijke toestemming met een derdeof degene die voor of namens die derde optreedt, een regelingtreffen. Hieronder verstaan we ook het verlenen van kwijting (eenverklaring afgeven dat de schuld is afgelost), waardoor wij in onzerechten worden benadeeld.

Als je hieraan geheel of gedeeltelijk niet voldoet ben jeverplicht de door ons geleden schade te vergoeden.

Als je het verplicht of vrijwillig gekozen eigen risico moetbetalen voor medische hulp ten gevolge van een ongeval waarbij eenschuldige tegenpartij betrokken is, dien je dit zelf bij detegenpartij te verhalen.

Artikel 10 FraudeVerplichting tot medewerking Wij mogeninhoudelijke controle en fraudeonderzoek uitvoeren als het gaatover de aanvraag van je verzekering, je gege-vens in onzeadministratie en je declaraties. Dit doen wij op grond van deZorgverzekeringswet en het ProtocolIncidenten-waarschuwingssystemen Financiële Instellingen. DeRegeling zorgverzekering verplicht zorgverzekeraars materiëlecontrole en fraudeonderzoek te verrichten overeenkomstig de in dezeregeling gestelde eisen. Je bent verplicht je medewerking hieraante verlenen. Verleen je geen medewerking, dan zijn wij ook niet instaat om je verhaal te horen en zijn wij genood-zaakt eenzijdigeconclusies te trekken.

PersoonsgegevensVoor het doen van fraudeonderzoek registrerenwij je persoonsgegevens en de persoonsgegevens van demedeplichtige(n) of medepleger(s) in ons Incidentenregister. DitIncidentenregister is aangemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevensen wordt beheerd door team Veiligheidszaken Zorg.

Zorgverzekeraars werken actief samen op het gebied vanfraudebeheersingDe Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg ende Wet Marktordening Gezondheidszorg geven Zorgverzekeraarsonderling de bevoegdheid om informatie te delen als het gaat omcontrole en fraudebeheersing. Daarnaast wisselen wij ook signalenuit met ketenpartners om fraude te bestrijden, zoals de NZa, iSZWen de FIOD, met inachtneming van artikel 6 van de AlgemeneVerordening Gegevensbescherming (AVG). Deze informatiedeling kanrechtstreeks plaatsvinden of via Zorg-verzekeraars Nederland. DeAlgemene Verordening Gegevensbescherming geeft aan op welke wijzepersoonsgegevens mogen worden verwerkt.

Vervallen recht op vergoedingGedurende het lopende onderzoekworden declaraties niet vergoed. Als fraude na onderzoek isbewezen, geheel of gedeeltelijk, dan vervalt je recht op vergoedingvan de kosten voor zorg. Dit betekent dat wij de betreffendedeclaratie(s) afwijzen en niet uitkeren, dan wel de uitgekeerdevergoeding(en) terugvorderen. Bij gedeeltelijke fraude vervalt hetrecht op vergoeding van de gehele declaratie, ook over dat deelwaarover niet gefraudeerd is. Tevens zullen wij onderzoekskosten inrekening brengen op grond van artikel 6:96 van het BurgerlijkWetboek.

MaatregelenAls jij en medeplichtige(n) of medepleger(s) zichtegenover ons schuldig maken aan fraude, dan hebben wij het rechtom: • een officiële waarschuwing te geven; • een internesignalering te plaatsen; • je (zorg)verzekering per direct tebeëindigen;• je persoonsgegevens te registreren in het ExterneVerwijzingsregister van de stichting CIS;• je persoonsgegevens teregistreren bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van hetVerbond van Verzekeraars; • een strafrechtelijke vervolging in gangte zetten door het doen van aangifte bij de politie of eenandere

opsporingsinstantie;• gedurende een periode van 5 jaar eennieuwe basisverzekering te weigeren. Voor andere zorgverzekeraarsgeldt een

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 18/49 Terug naarinhoudspagina

acceptatieplicht op de basisverzekering jegens je;• gedurendeeen periode van 8 jaar de afsluiting van (aanvullende)verzekeringen te weigeren bij de verzekeraars van a.s.r.

Artikel 11 Onrechtmatige inschrijvingAls blijkt dat je geenverzekeringsplicht had, vervalt de basisverzekering metterugwerkende kracht tot het moment waarop wij het bestaan van dezeverzekeringsplicht voor het laatst konden vaststellen.

Als wij een basisverzekering voor je opmaken op grond vanRegeling onverzekerden van het CAK en later blijkt dat je bij eenandere zorgverzekeraar verzekerd was, dan vervalt onzebasisverzekering met terugwerkende kracht.Je moet dan aan ons enhet CAK aantonen dat je bij een andere zorgverzekeraar verzekerdwas. Je hebt hiervoor twee weken de tijd, vanaf het moment dat hetCAK je hiervan op de hoogte heeft gebracht. Het CAK voert inopdracht van de overheid regelingen uit.

Artikel 12 Premiebetaling enbetalingsachterstandPremiebetalingJe bent verplicht de premie en debijdragen uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen,vooraf aan ons te beta-len. Wij hebben met je afgesproken of je datper maand of jaar doet. Je kunt uitsluitend per automatischeincasso betalen. Wij schrijven bij maandbetaling het te betalenbedrag maandelijks rond dezelfde datum af van je rekening. Als depolis is opgemaakt met een ingangsdatum in het verleden, dan wordtde openstaande premie in één keer geïncasseerd. Dit gebeurt binnen30 dagen. De hoogte van de premie vind je op het polisblad dat jevan ons ontvangt.

Als je verzekering in de loop van een maand wijzigt,(her)berekenen wij je premie. Als je teveel hebt betaald, danbetalen wij het verschil aan je terug. Heb je te weinig betaald,dan brengen wij het verschil bij je in rekening. Als je eenbetaling doet zonder vermelding van het betalingskenmerk van Ditzo,bepalen wij op welk openstaand bedrag de betaling wordtafge-boekt.

Het is niet toegestaan om verschuldigde bedragen te verrekenenmet een bedrag dat je nog van ons tegoed hebt.

Als je hebt gekozen voor betaling van de premie per jaar enhebben wij je betaling niet binnen de gestelde betalingstermijn van30 dagen ontvangen? Dan zetten wij je polis om in maandbetaling. Jehebt dan geen recht meer op betalingskorting.

Als een verzekerde overlijdt, verrekenen wij de premie metingang van de dag na het overlijden.

AanmaningAls je (verzekeringnemer) de premie, wettelijke eigenbijdragen en overige kosten niet op tijd aan ons betaald, zullenwij je een schriftelijke aanmaning sturen. Wij vragen je hierin,binnen 14 dagen na de datum van de aanmaning, te betalen.

Betalingsachterstand van de premieAls je eenbetalingsachterstand hebt van twee maandpremies, dan bieden wij jeeen betalingsregeling aan voor de premie.Bij eenbetalingsachterstand van vier maandpremies, berichten wij je datwij bij een betalingsachterstand van zes maand-premies het CentraalAdministratie Kantoor (CAK) inschakelen voor het heffen van eenbestuursrechtelijke premie.Bij een betalingsachterstand van zes ofmeer maandpremies, melden wij dit aan het CAK en aan jou alsverzekeringnemer. Vanaf dat moment int het CAK debestuursrechtelijke premie bij jou als verzekeringnemer. Je betaaltgeen nominale premies meer aan ons. Als wij maatregelen treffen totincasso van onze vordering komen alle kosten van invordering,gerechtelijke en buitengerechtelijke, voor je rekening. Dezevorderingen leggen wij voor aan de stichting e-Court en/of debevoegde rechter.De wettelijke regeling betreffende ‘De gevolgenvan het niet betalen van de premie en de bestuursrechtelijkepremie’ (artikelen 18a tot en met 18g Zorgverzekeringswet) is danvan toepassing.Het is ons toegestaan om het achterstallige bedragte verrekenen met bedragen die wij nog aan je verschuldigdzijn.

Stichting e-CourtStaat er een bedrag open aan premie of anderekosten? Dan kan er een procedure gestart worden bij degeschillencom-missie Stichting e-Court. Wanneer wij deze procedurestarten dan heb je vanaf het ontvangen van een door de deurwaarderuitgereikt stuk een maand de tijd om bezwaar te maken tegen deprocedure bij Stichting e-Court. Dan zal de procedure

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 19/49 Terug naarinhoudspagina

door de kantonrechter worden afgehandeld tenzij je het geschilvoorlegt aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen.De wettelijke regels en het toepasselijke procesreglement, die opwww.e-court.nl staan, zijn op de procedure bij Stichting e-Courtvan toepassing.

Opschorting bij detentieAls je gedetineerd bent, moet je datbinnen 30 dagen bij ons melden. Tijdens je detentie schorten wij jepolis op en betaal je hiervoor geen premie. De beëindiging van jedetentie moet je ook binnen 30 dagen bij ons melden. Wij herstellendan je polis vanaf het moment van ontslag uit detentie.

Artikel 13 Declaraties en schorsingRechtstreeks betaaldedeclaratiesWij hebben het recht om declaraties van zorgverleners,die bij ons zijn ingediend door een zorgverlener, rechtstreeks tebetalen aan die zorgverlener. Je hebt recht op een overzicht van debetaalde bedragen.

Verschuldigde bedragenWij betalen een bij ons ingediendedeclaratie volledig aan de zorgverlener, ook al komt de declaratieniet volledig voor ver-goeding in aanmerking. Bijvoorbeeld door eenopenstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Jemoet dan het eigen risico of vergoeding(en) die boven de beperktevergoedingsregeling uitkomen aan ons terugbetalen.

Vordering in het algemeenVan de door jou terug te betalenbedragen krijg je van ons bericht. Je moet deze bedragen binnen dein het bericht ge-noemde termijn aan ons betalen. Het is niettoegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met eenbedrag dat je nog van ons tegoed hebt.

SchorsingAls je de vordering niet binnen de genoemde termijnbetaalt, volgt een aanmaning. Als je het bedrag niet binnen de inde schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert tebetalen, schorsen wij je polis. Wij betalen dan geen zorg die heeftplaatsgevonden na de in de aanmaning genoemde termijn. Je moet hetverschuldigde bedrag, eventueel verhoogd met aan de inning eninvordering verbonden kosten en rente, alsnog aan ons betalen. Dedekking gaat weer in op de dag nadat wij je volledige betaling(inclusief kosten en rente) hebben ontvangen en geaccepteerd.

Artikel 14 Kennisgeving relevante gebeurtenissenVeranderingen inje persoonlijke situatieJe bent verplicht ons binnen 30 dagengebeurtenissen door te geven die voor de juiste uitvoering van deverzekering van betekenis kunnen zijn, zoals einde van deverzekeringsplicht, wijziging rekeningnummer/IBAN, langdurigverblijf in het buitenland, verhuizing, echtscheiding, geboorte,overlijden, e.d.

Vanaf 18 jaarAls je (verzekerde) 18 jaar wordt vragen wij jetenminste twee weken voor je verjaardag welk vrijwillig gekozeneigen risico je kiest. Je kunt je keuze schriftelijk doorgeven ofvia Mijn Ditzo. Als wij voor je verjaardag niets van je vernemen,ontvang je van ons een polis zonder vrijwillig eigen risico. Depolis gaat in op de 1e van de maand na je verjaardag.

Artikel 15 Herziening van premie of voorwaardenJaarlijksewijzigingWij hebben het recht je premie en/of voorwaardenjaarlijks, per 1 januari, aan te passen.

Wat als wij de premie en/of voorwaarden tussentijds wijzigen?Hetis in ieders belang dat wij onze financiële verplichtingen in detoekomst ook kunnen (blijven) nakomen. Daarom mogen wij inbijzondere gevallen ook tussentijds je premie en/of voorwaardenveranderen, als die verandering niet kan wachten tot de jaarlijkseverlengingsdatum. Bijvoorbeeld omdat wetgeving ons daartoeverplicht. Onder bijzondere gevallen verstaan

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 20/49 Terug naarinhoudspagina

wij ook: de dreiging of het bestaan van oorzaken, die een dalingvan de solvabiliteit tot onder het wettelijk voorgeschreven minimumtot gevolg kunnen hebben wanneer we geen verandering doorvoeren.Negatieve ontwikkelingen op de rente- en beleggingsmarkt of eenvoor ons tegenvallend bedrijfsresultaat zijn geen bijzonderegevallen.Je ontvangt hierover een briefEen wijziging in degrondslag van de premie treedt pas in werking zeven weken na de dagwaarop deze aan de verzekering-nemer is medegedeeld. Voordat weiets veranderen, ontvang je van ons een brief met informatie overde wijziging. Een klacht over de toepassing van de wijzigingdoorloopt de gebruikelijke klachtenprocedure.

Artikel 16 Begin en einde van de verzekeringBegin van jebasisverzekeringDe basisverzekering gaat in op de datum die op hetpolisblad als ingangsdatum is vermeld. Bij een overstap aan heteinde van het jaar of voor 1 februari van het volgende jaar (als jeoude verzekering al is opgezegd) van je oude zorgverzekeraar naarons, is de begindatum 1 januari van het nieuwe jaar.In anderegevallen verzekeren wij je met terugwerkende kracht:• als je eenbasisverzekering bij ons aanvraagt binnen vier maanden nadat eenverzekeringsplicht is ontstaan (bijvoorbeeld

bij de geboorte van een kind of voor mensen uit het buitenland).De ingangsdatum is dan de dag waarop de verzekeringsplicht isontstaan.

• als je een basisverzekering bij ons aanvraagt binnen één maandnadat je de basisverzekering bij een andere verzekeraar hebtbeëindigd. De ingangsdatum is dan de eerste dag nadat je oudebasisverzekering is geëindigd.

Vraag je een basisverzekering aan in andere dan bovengenoemdesituaties, dan gaat de basisverzekering in op de datum waarop wijvan jou als verzekeringnemer de volledig ingevulde aanvraag hebbenontvangen. De ingangsdatum vermelden wij op je polisblad. Als je ophet moment van aanvragen nog bij een andere zorgverzekeraarverzekerd bent en je in je verzoek hebt aangegeven debasisverzekering op een latere datum te willen laten ingaan, gaatde basisverzekering op die latere datum in.

HerroepingsrechtJe (verzekeringnemer) hebt een periode van 14dagen na het indienen van een verzoek tot het sluiten van eenbasisverzeke-ring om deze ongedaan te maken op basis van hetherroepingsrecht.

Beëindiging van je basisverzekering door opzeggingOverstappenaan het einde van het jaarAls verzekeringnemer kun je debasisverzekering tot en met 31 december van het jaar met ingang van1 januari van het volgende jaar opzeggen. Als je debasisverzekering niet opzegt, verlengen wij je basisverzekeringstilzwijgend steeds met één jaar.

Opzeggen kun je (verzekeringnemer) op de volgende manieren:• jezegt uiterlijk 31 december schriftelijk op;• je maakt voor 31december gebruik van de overstapservice.

Als je uiterlijk op 31 december een nieuwe basisverzekering bijons sluit voor het volgende jaar, zeggen wij je basisverzekeringbij de andere zorgverzekeraar op.

Als je onverhoopt bij twee verzekeraars verzekerd blijkt tezijn, dan regelen de zorgverzekeraars onderling dat je slechts bijéén zorgverzekeraar verzekerd blijft.

Tussentijds opzeggenOpzeggen gedurende het kalenderjaar isalleen mogelijk in de volgende gevallen: • je (verzekeringnemer)hebt iemand anders dan jezelf verzekerd en die ander wordt via eenandere basisverzekering

verzekerd. Wij moeten daarbij wel een bewijs van inschrijvingvan de nieuwe verzekering van je ontvangen. Als wij de opzeggingontvangen voor de ingangsdatum van de nieuwe basisverzekering, daneindigt de basisverzekering met ingang van de dag dat de verzekerdeeen nieuwe basisverzekering krijgt. In andere gevallen is deeinddatum de eerste dag van de tweede kalendermaand die volgt op dedag waarop je (verzekeringnemer) hebt opgezegd;

• bij wijziging van de premiegrondslag of polisvoorwaarden in jenadeel. De basisverzekering eindigt dan op dag waarop de wijzigingin de premie of voorwaarden ingaat. Je hebt 30 dagen de tijd voorje schriftelijke opzegging nadat wij je

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 21/49 Terug naarinhoudspagina

over de wijziging hebben geïnformeerd. Bij een wijziging van devoorwaarden of premie als gevolg van een wettelijke bepaling geldtdeze opzeggingsgrond niet;

• je onlangs 18 jaar bent geworden en wil overstappen naar eenandere verzekeraar;• je een bericht hebt ontvangen van de NZa datwij niet hebben voldaan aan artikel 15.f van de Wet aanvullende

bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg. Je opzeggingmoet in dat geval binnen 6 weken na het bericht van de NZa door onszijn ontvangen.

Deze opzegmogelijkheden gelden niet:• tijdens de periode dat je(verzekeringnemer) de verschuldigde premie en eventueleincassokosten niet binnen de

gestelde termijnen hebt betaald (zie artikel 12), tenzij wij jeopzegging binnen 2 weken bevestigen;• tijdens de eerste 12 maandenvan de verzekeringsovereenkomst, als je bent verzekerd via deRegeling onverzekerden

van het CAK.

Beëindiging van je basisverzekering van rechtswegeWij beëindigenje basisverzekering met ingang van de dag volgende op de dag:•waarop wij geen basisverzekering meer mogen aanbieden doordat onzevergunning hiervoor is gewijzigd of

ingetrokken. Wij sturen je in dat geval uiterlijk 2 maanden vantevoren bericht;• bij overlijden. Wij moeten binnen 30 dagen na dedatum van overlijden hiervan op de hoogte zijn gesteld;• dat deverzekeringsplicht eindigt wanneer iemand niet meer is verzekerdvoor de Wlz of als je als militair in werkelijke

dienst gaat. Je moet ons dit zo snel mogelijk laten weten.

In bovenstaande gevallen stellen wij je zo snel mogelijk op dehoogte per welke datum wij de basisverzekering beëindigen en metwelke reden.

Artikel 17 Heroverweging en klachtOp deze overeenkomst is hetNederlands recht van toepassing.

Verzoek om heroverwegingBen je het niet eens met onzebeslissing? Dan kun je ons vragen om deze beslissing teheroverwegen. Dit kan door een e-mail te sturen naar[emailprotected] Ook kun je een brief sturen aan Ditzo,t.a.v. de afdeling Medisch, Postbus 2072, 3500 HB Utrecht of metons bellen op (030) 699 79 30.

SKGZReageren wij niet binnen vier weken op je verzoek totheroverweging of geven wij aan bij onze beslissing te blijven enben je het daar niet mee eens? Dan kun je naar de StichtingKlachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Deze bemiddelt bijhet oplossen van het probleem. Lukt dat niet, dan kan deGeschillencommissie van de SKGZ een bindende uitspraak doen. Jekunt met je verzoek tot heroverweging ook naar de bevoegderechter.

KlachtHeb je een klacht? Gebruik dan het klachtenformulier opMijn Ditzo. Je kunt ook met ons bellen op (030) 699 79 30 of eenbrief sturen naar Ditzo Klachtenservice, Postbus 2072, 3500 HBUtrecht.

Vind je dat je klacht niet goed is afgehandeld? Leg je klachtdan voor aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen(SKGZ).

Je kunt met je klacht ook naar de bevoegde rechter.

Klachten over standaardformulierenAls je onze formulieren teingewikkeld of overbodig vindt, kun je daarover een klacht indienenbij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa kan hierover eenbindende uitspraak doen.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 22/49 Terug naarinhoudspagina

Artikel 18 Geneeskundige zorgArtikel 18 .1 AudiologischezorgAudiologische zorg is het voorkomen, onderzoeken en behandelenvan stoornissen aan het gehoor. Het is een vorm van medischspecialistische zorg.

Wij vergoeden zorg verleend door een audiologisch centrum. Dezorg houdt in dat het centrum:• onderzoek doet naar jegehoorfunctie;• je adviseert over de aan te schaffengehoorapparatuur;• je voorlichting geeft over het gebruik van degehoorapparatuur;• psychosociale zorg verleent als dat voor jegehoorprobleem noodzakelijk is;• je helpt bij het stellen van eendiagnose bij een spraak- en taalstoornis bij je kind.

Je hebt een verwijzing nodig van een huisarts, bedrijfsarts,kinderarts, jeugdarts, klinisch fysicus, audioloog,consultatie-bureauarts of keel-, neus- en oorarts. Indien jeverblijft in een Wlz-instelling kunnen naast de genoemde verwijzersook de arts verstandelijk gehandicapten en de specialistouderengeneeskunde als verwijzer optreden. Deze moet dan welhoofd-behandelaar zijn.

Artikel 18 .2 BuitenlandAanleveren van een declaratie .Je dientde declaratie aan te leveren in een van de volgende talen:Nederlands, Duits, Engels, Frans of Spaans. Als de nota niet in eenvan deze talen wordt aangeleverd ben je zelf verantwoordelijk vooreen vertaling middels een beëdigd vertaal-bureau.

Je woont in Nederland en gebruikt zorg buiten Nederland .Wijvergoeden je zorg onder dezelfde voorwaarden als wanneer je inNederland naar een niet-gecontracteerde zorgverlener zou zijngegaan. Wij vergoeden tot het door ons bepaalde maximaletarief.

Onze maximale tarieven kun je vinden opwww.ditzo.nl/zorgverzekering onder ‘vastgestelde maximaletarieven’.

Je woont of verblijft in een ander EU/EER-land of verdragslanddan Nederland . Je hebt dan de keuze:• wij vergoeden je zorgvolgens de wettelijke regeling van dat land op grond van debepalingen van de EU-sociale

zekerheidsverordening of het desbetreffende verdrag; of• wijvergoeden je zorg onder dezelfde voorwaarden als wanneer je inNederland naar een niet-gecontracteerde

zorgverlener zou zijn gegaan.

Je woont in een ander EU/EER-land of verdragsland en verblijfttijdelijk in Nederland of een ander EU/EER-land of verdragsland .Je hebt dan de keuze:• wij vergoeden je zorg volgens de wettelijkeregeling van dat land waar je de zorg krijgt op grond van debepalingen van

de EU-sociale zekerheidsverordening of het desbetreffendeverdrag; of• wij vergoeden je zorg onder dezelfde voorwaarden alswanneer je in Nederland naar een niet-gecontracteerde

zorgverlener zou zijn gegaan.

Je woont of verblijft in een land dat geen EU/EER-land ofverdragsland isWij vergoeden je zorg onder dezelfde voorwaarden alswanneer je in Nederland naar een niet gecontracteerde zorgverlenerzou zijn gegaan.

Spoedeisende zorgBij spoedeisende zorg in het buitenland ben jeverplicht direct contact op te nemen of te laten nemen met SOSInternational. De arts van SOS International treedt in eendergelijke situatie op namens onze medisch adviseur.

SOS International kun je bereiken op +31 20 651 51 51 (staat ookachter op je zorgpas), fax +31 20 651 51 09 of viawww.smartmelden.nl.

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 23/49 Terug naarinhoudspagina

Niet-spoedeisende zorg vooraf aanvragenAlleen in specifiekegevallen wordt niet-spoedeisende zorg in het buitenland(gedeeltelijk) vergoed. Je moet bij niet-spoed-eisende zorg in hetbuitenland vooraf contact met ons opnemen. Je verneemt dan vantevoren of en tot welk bedrag een vergoeding mogelijk is. Wijvergoeden tot het door ons bepaalde maximale tarief.

Europeesche gezondheidskaart (EHIC)Op de achterkant van jezorgpas staat de EHIC. Als je op vakantie gaat naar een EU/EER-landof Zwitserland, dan heb je hiermee recht op noodzakelijke medischzorg in het vakantieland. Je kunt de EHIC gebruiken in Australiëvoor noodzakelijke medische zorg. Je mag deze EHIC alleen gebruikenals je bij ons verzekerd bent. Als je deze EHIC in het buitenlandgebruikt, terwijl je weet of kunt weten dat deze niet meer geldigis, dan zijn de kosten van zorg voor je eigen rekening.

BetalingJe declaratie betalen wij uit in euro’s. Wij gebruikendaarbij de omrekenkoers die geldt op het moment dat wij jedeclaratie in behandeling nemen. Wij maken gebruik van de koersvolgens www.oanda.com. Wij betalen uit aan de verzekeringnemer ophet rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. Dit moet eenrekeningnummer (IBAN) zijn van een bank die in Nederland gevestigdis.

Artikel 18 .3 DialyseEr zijn 2 soorten niet-klinische dialyse.Peritoneaaldialyse en haemodialyse. Bij peritoneaaldialyse wordt jebuikholte gespoeld met een vloeistof om je bloed te zuiveren.Haemodialyse is een therapie waarbij de nierfunctie wordtover-genomen door filters, de kunstnieren. Dialyse kan plaatsvindenin een dialysecentrum of thuis.

Wij vergoeden in een dialysecentrum: • bloedzuivering in verbandmet nierproblemen (hemodialyse) en buikspoeling(peritoneaaldialyse) zonder opname; • medisch specialistische zorgdie hiervoor nodig is en die bestaat uit: - onderzoek, behandelingen verpleging die met de dialyse gepaard gaat; - geneesmiddelen dienodig zijn voor de behandeling; - psychosociale begeleiding voorjou en voor degenen die bij het uitvoeren van de dialysehelpen.

Als de dialyse bij je thuis plaatsvindt, heb je ook recht opvergoeding van: • een opleiding door het dialysecentrum voordegenen die de thuisdialyse uitvoeren of daarbij helpen; •bruikleen, regelmatige controle en onderhoud (vervanginginbegrepen) van de dialyseapparatuur met toebehoren; • chemicaliënen vloeistoffen die nodig zijn om de dialyse uit te voeren; • deoverige gebruiksartikelen die redelijkerwijs nodig zijn bij dethuisdialyse (zoals een dialysestoel);• de redelijke te verrichtenaanpassingen in en aan je woning en voor het herstellen van jewoning in de oorspronkelijke

staat, als daarvoor in andere wettelijke regelingen niets isgeregeld; • overige redelijke kosten (zoals elektriciteit en water)die rechtstreeks met de thuisdialyse te maken hebben, alsdaarvoor

in andere wettelijke regelingen niets is geregeld; • denoodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij dedialyse.

Voor de eventuele aanpassingen aan je woning en herstellen vanje woning in de oorspronkelijke staat heb je vooraf onzeschriftelijke toestemming nodig.

Artikel 18 .4 Diëtetiek (voorlichting over voeding eneetgewoonten)Diëtetiek betreft voorlichting over eetgewoonten envoeding met een geneeskundig doel. De diëtist geeft advies over jeeetpatroon om je lichamelijke gezondheid te bevorderen. Wijvergoeden maximaal 3 behandeluren diëtetiek per kalenderjaar. Hetgaat om zorg zoals diëtisten die plegen te bieden. De zorg moet eengeneeskundig doel hebben.

Je hebt een verklaring van een huisarts, tandarts,consultatiebureauarts, bedrijfsarts, jeugdarts of medischspecialist nodig.

Artikel 18 .5 Eerstelijns verblijf (ELV)Soms komt het voor datje huisarts het niet verantwoord vindt dat je thuis verblijft, maarhet ook niet noodzakelijk is dat je in een ziekenhuis wordtopgenomen. Je kunt dan, na overleg met de huisarts, tijdelijkterecht in een eerstelijnsverblijf. Het doel van dit verblijf isdat je voldoende herstelt om terug te keren naar dethuissituatie.

Eerstelijnsverblijf is gericht op herstel en terugkeer naar jethuissituatie of heeft betrekking op palliatief terminale zorg, alsde levensverwachting gemiddeld drie maanden of korter is. Tijdenshet eerstelijnsverblijf kan ook blijken dat het niet verant-woordis om terug te keren naar huis, en zal een Wlz-indicatieaangevraagd worden. De zorg die je in het eerstelijnsverblijf

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2019 24/49 Terug naarinhoudspagina

ontvangt is medisch noodzakelijk in verband met zorg zoalshuisartsen die plegen te bieden.

Tijdens eerstelijnsverblijf is 24-uurs toezicht of zorg in jenabijheid aanwezig. Dit kan gepaard gaan met verpleging,verzor-ging, psychologische zorg (conform Art. 2.4 Bzv.) ofparamedische zorg die samenhangt met de indicatie voor opname ineerstelijnsverblijf. De indicatie voor opname in eerstelijnsverblijf wordt gesteld door de huisarts, medisch specialist,SEH-arts of specialist ouderengeneeskunde, met behulp van eenafwegingsinstrument. Indien nodig wordt dewijkverpleegkundi-ge/transferverpleegkundige betrokken bij deindicatiestelling.

Je kunt geen eerstelijnsverblijf ontvangen als je een indicatiehebt voor:• medisch specialistische zorg (geriatrischerevalidatie);• specialistische GGZ-zorg;• respijtzorg vanuit deWmo;• verblijf onder de Wlz; • verblijf gerelateerd aangeboortezorg (kraamhotel).

Maximale verblijfsduurELV heeft een tijdelijk karakter, om diereden vergoeden wij dit verblijf maximaal drie maanden. Als jelanger dan drie maan-den eerstelijnsverblijf nodig hebt, dan moetje vóór afloop van de drie maanden termijn een verlengingaanvragen. Hiervoor dient je zorgaanbieder, in overleg met jou, eenmachtigingsaanvraag in voor verlenging van ELV met maximaal driemaan-den.

Het machtigingsformulier kun je vinden opwww.ditzo.nl/zorgverzekering.

Kwaliteitseisen ELV aanbiedersAlle aanbieders moeten minimaalaan de volgende eisen voldoen:• De zorgaanbieder is in het bezitvan een relevante WTZi toelating (verblijf, behandeling, verplegingen verzorging) en

voldoet aan de eisen gesteld in deze wet. • De door dezorgaanbieder geleverde zorg voldoet aan de laatste eisen enstandaarden van de beroepsgroep. • Er zijn 24 uur per dag, 7 dagenper week verpleegkundigen beschikbaar. Een verpleegkundige metniveau 5 is de

eerstverantwoordelijke verpleegkundige en dus ook het eersteaanspreekpunt voor jou. • De zorgaanbieder maakt afspraken (inieder geval met je huisarts) over de overdracht van medischegegevens

(medisch beleid) tussen ziekenhuis en het eerstelijnsverblijfbij opname en ontslag.

Kies je voor een niet-gecontracteerde aanbiederDan vergoeden wijje verblijf tot het door ons bepaalde maximale tarief. Dit betekentin veel gevallen 100% vergoeding maar het kan beteken